Private Unfallversicherung: wenn die Leistung abgelehnt oder gekürzt wird

Typische Streitpunkte mit der Unfallversicherung

Die private Unfallversicherung leistet bei einem Unfall im Sinn der vereinbarten Bedingungen – in Österreich meist auf Grundlage der Allgemeinen Bedingungen für die Unfallversicherung (AUVB) des jeweiligen Versicherers. Je nach Vertrag sind etwa eine Leistung für dauernde Invalidität, Unfallkosten, Taggeld, Spitalgeld oder eine Todesfallleistung vereinbart. Gestritten wird vor allem über drei Fragen: Liegt überhaupt ein versicherter Unfall vor? Wie hoch ist der Grad der dauernden Invalidität? Und mindern Vorerkrankungen oder Abnützungserscheinungen die Leistung?

• Unfallbegriff: Der Versicherer bestreitet, dass ein plötzlich von außen einwirkendes Ereignis vorlag, etwa bei Verletzungen durch Eigenbewegung, Verheben oder Umknicken.
• Kausalität und Vorschäden: Die Beschwerden werden einer degenerativen Veränderung oder einer früheren Erkrankung zugeschrieben, die Leistung wird deshalb gekürzt oder abgelehnt.
• Ausschlüsse: Die Bedingungen schließen bestimmte Ursachen oder Tätigkeiten aus, zum Beispiel Bewusstseinsstörungen oder bestimmte Risikosportarten. Ob ein Ausschluss im konkreten Fall greift, ist eine Auslegungsfrage.
• Obliegenheiten: Verspätete Unfallmeldung oder fehlende Mitwirkung bei der Aufklärung. Ob und in welchem Umfang eine Obliegenheitsverletzung zur Leistungsfreiheit führt, regelt § 6 VersVG mit Voraussetzungen, die im Einzelfall zu prüfen sind.

Dauerinvalidität, Gliedertaxe und Invaliditätsgrad

Für den Verlust oder die Funktionsunfähigkeit bestimmter Körperteile und Sinnesorgane legen die Bedingungen in der Gliedertaxe feste Prozentsätze fest. Bei teilweiser Funktionsbeeinträchtigung wird der entsprechende Teil dieses Prozentsatzes angesetzt. Für Beeinträchtigungen, die die Gliedertaxe nicht erfasst, wird der Invaliditätsgrad danach bemessen, inwieweit die normale körperliche oder geistige Funktionsfähigkeit insgesamt beeinträchtigt ist. Die Versicherungssumme und die vereinbarte Progression bestimmen dann, welcher Betrag aus dem Invaliditätsgrad folgt.

Schon wenige Prozentpunkte Unterschied können bei hohen Versicherungssummen oder vereinbarter Progression einen erheblichen Betrag ausmachen. Deshalb lohnt sich ein genauer Blick darauf, welcher Körperteil bewertet wurde, ob der richtige Wert der Gliedertaxe angesetzt wurde, zu welchem Zeitpunkt der Zustand beurteilt wurde und ob Vorschäden zu Recht abgezogen wurden.

Ärztliches Gutachten und Ärztekommission

Die Entscheidung des Versicherers stützt sich meist auf ein ärztliches Gutachten, das der Versicherer selbst in Auftrag gibt. Ein solches Gutachten ist nicht unangreifbar. Wir prüfen es auf Vollständigkeit, Nachvollziehbarkeit und auf die zugrunde gelegten Befunde und stimmen bei Bedarf mit Ihren behandelnden Ärztinnen und Ärzten ab, ob eine eigene fachärztliche Stellungnahme sinnvoll ist.

Viele österreichische Unfallversicherungsbedingungen sehen vor, dass bei Meinungsverschiedenheiten über Art und Umfang der Unfallfolgen eine Ärztekommission entscheidet. Wie diese zusammengesetzt wird, welche Fristen gelten und welche Bindungswirkung ihre Entscheidung hat, ergibt sich aus den konkreten Bedingungen. Ob es sinnvoll ist, die Ärztekommission anzurufen oder direkt den Rechtsweg zu beschreiten, sollte vor dem ersten Schritt geprüft werden.

Fristen und Fälligkeit

In der Unfallversicherung sind Fristen besonders wichtig. Viele Bedingungen verlangen, dass die dauernde Invalidität innerhalb einer bestimmten Zeit nach dem Unfall eintritt, ärztlich festgestellt und gegenüber dem Versicherer geltend gemacht wird. Daneben gelten die allgemeinen Regeln des VersVG zu Fälligkeit (§ 11) und Verjährung (§ 12). Welche Fristen in Ihrem Fall laufen, lässt sich nur anhand Ihrer Polizze und Bedingungen sagen – lassen Sie sie daher möglichst früh prüfen.

Diese Unterlagen helfen bei der Prüfung

• Polizze samt Nachträgen und die vereinbarten Bedingungen (AUVB, Besondere Bedingungen, Gliedertaxe)
• Unfallmeldung und gesamter Schriftverkehr mit dem Versicherer, insbesondere das Ablehnungs- oder Abrechnungsschreiben
• Ärztliche Befunde, Operationsberichte, Röntgen- und MRT-Befunde, Entlassungsbriefe
• Gutachten des Versicherers und allfällige eigene ärztliche Stellungnahmen
• Angaben zu Zeugen und Ablauf des Unfalls, Fotos

Abgrenzung zur gesetzlichen Unfallversicherung (AUVA)

Die private Unfallversicherung ist von der gesetzlichen Unfallversicherung zu unterscheiden. Die gesetzliche Unfallversicherung – in Österreich insbesondere die AUVA – leistet bei Arbeitsunfällen, Wegunfällen und Berufskrankheiten nach den Regeln des Sozialversicherungsrechts; Streitigkeiten darüber werden in einem eigenen Verfahren vor den Arbeits- und Sozialgerichten geführt. Ansprüche aus einer privat abgeschlossenen Unfallversicherung bestehen davon unabhängig und richten sich nach dem Versicherungsvertrag. Beide Ansprüche können nebeneinander bestehen.

Ablauf des Mandats

1. Erstgespräch und Unterlagen: Sie schildern den Unfall und übermitteln die Unterlagen.
2. Prüfung: Wir prüfen Deckung, Gutachten, Invaliditätsgrad und Fristen und geben Ihnen eine Einschätzung.
3. Außergerichtlich: Stellungnahme an den Versicherer, gegebenenfalls Einholung weiterer Befunde oder Einleitung des in den Bedingungen vorgesehenen Verfahrens.
4. Klage: Falls nötig, gerichtliche Geltendmachung; im Verfahren beurteilt in der Regel ein vom Gericht bestellter medizinischer Sachverständiger die Unfallfolgen.