Private Krankenversicherung: wenn die Kostenübernahme abgelehnt wird

Worum es bei Streitigkeiten mit der Krankenversicherung geht

In Österreich ergänzt die private Krankenversicherung meist die gesetzliche Krankenversicherung. Typische Produkte sind die Sonderklasseversicherung für Spitalsaufenthalte, Versicherungen für Privatärztinnen und Privatärzte, Zahn- oder Heilbehelfsversicherungen sowie Tagegeldversicherungen. Was genau versichert ist, ergibt sich aus der Polizze und den vereinbarten Bedingungen. Gerade bei planbaren Behandlungen und Operationen kommt es immer wieder zu Konflikten.

• Kostenübernahme abgelehnt: Der Versicherer verweigert vor oder nach einer Behandlung die Übernahme der Kosten oder bezahlt nur einen Teil.
• Medizinische Notwendigkeit: Der Versicherer hält eine Behandlung, eine Operationsmethode oder die Dauer eines Spitalsaufenthalts für medizinisch nicht notwendig.
• Vorerkrankung: Eine Leistung wird verweigert, weil die Erkrankung schon vor Vertragsabschluss bestanden habe oder in eine Wartezeit falle.
• Vertragsrücktritt oder -anpassung: Der Versicherer erklärt den Rücktritt vom Vertrag oder beruft sich auf Leistungsfreiheit, weil Gesundheitsfragen im Antrag unrichtig beantwortet worden seien.
• Prämienanpassungen: Fragen zur Zulässigkeit und Höhe von Prämienerhöhungen.

Sonderklasse und Kostenübernahme im Spital

Bei der Sonderklasse ist entscheidend, ob der Aufenthalt und die Behandlung vom vereinbarten Versicherungsschutz umfasst sind, ob das Spital in einem Vertragsverhältnis mit dem Versicherer steht und welche Tarife vereinbart sind. Vor planbaren Aufenthalten wird häufig eine Kostenübernahmeerklärung eingeholt. Wird diese verweigert oder nachträglich in Frage gestellt, prüfen wir, ob die Begründung mit den Bedingungen übereinstimmt und welche Ansprüche Ihnen zustehen. Wichtig ist eine vollständige medizinische Dokumentation, aus der hervorgeht, warum die Behandlung stationär und in dieser Form erforderlich war.

Vorerkrankung und vorvertragliche Anzeigepflicht

Vor Vertragsabschluss stellt der Versicherer Gesundheitsfragen. Die §§ 16 ff VersVG regeln, welche Folgen eine unrichtige oder unvollständige Beantwortung haben kann. Nicht jede Unrichtigkeit berechtigt den Versicherer zum Rücktritt oder zur Leistungsverweigerung: Es kommt unter anderem darauf an, wonach konkret gefragt wurde, ob der Umstand für den Vertragsabschluss erheblich war, was Sie wussten, ob Sie ein Verschulden trifft, ob der Versicherer rechtzeitig reagiert hat und ob der verschwiegene Umstand mit dem Versicherungsfall zusammenhängt. Diese Punkte prüfen wir anhand des Antrags und der Gesundheitsfragen.

Fristen und Fälligkeit

Auch in der Krankenversicherung gelten die allgemeinen Regeln des VersVG zu Fälligkeit (§ 11) und Verjährung (§ 12); eine formgerechte schriftliche Ablehnung kann eine Frist zur gerichtlichen Geltendmachung auslösen. Zusätzlich enthalten die Bedingungen oft Fristen für die Einreichung von Rechnungen. Heben Sie daher alle Schreiben des Versicherers mit Eingangsdatum auf.

Diese Unterlagen helfen bei der Prüfung

• Polizze, Tarifbeschreibung und Versicherungsbedingungen
• Versicherungsantrag mit den beantworteten Gesundheitsfragen
• Ablehnungsschreiben und gesamter Schriftverkehr
• Ärztliche Zuweisungen, Befunde, OP-Berichte und Arztbriefe
• Rechnungen des Spitals oder der Ärztinnen und Ärzte, Abrechnungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Abgrenzung zur gesetzlichen Krankenversicherung (ÖGK, SVS, BVAEB)

Diese Seite betrifft die private Kranken- und Zusatzversicherung. Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung – etwa der Österreichischen Gesundheitskasse (ÖGK), der Sozialversicherungsanstalt der Selbständigen (SVS) oder der BVAEB – richten sich nach dem Sozialversicherungsrecht; Streitigkeiten darüber werden in einem eigenen Verfahren mit Bescheid und Klage beim Arbeits- und Sozialgericht geklärt. Häufig hängen beide Bereiche zusammen, etwa wenn die private Versicherung nur den Teil übernimmt, den die gesetzliche Kasse nicht deckt.

Ablauf des Mandats

1. Unterlagen und Sachverhalt: Sie übermitteln Polizze, Antrag, Ablehnung und Befunde.
2. Prüfung: Wir prüfen Deckung, medizinische Begründung, Anzeigepflicht und Fristen und geben Ihnen eine Einschätzung.
3. Außergerichtlich: Begründete Stellungnahme an den Versicherer, gegebenenfalls mit ergänzenden ärztlichen Unterlagen.
4. Gerichtlich: Bleibt der Versicherer bei seiner Ablehnung, kann der Anspruch gerichtlich geltend gemacht werden. Das Kostenrisiko besprechen wir vorher mit Ihnen.